2025年房颤PFA脉冲场消融国际专家实践指南，详解PFA消融新流程！

2025房颤PFA指南先行者：波科FARAPULSE

背景介绍

 脉冲场消融（PFA）作为一种主要非热能的消融技术，凭借其独特的生物物理学特性被开发用于治疗心房颤动（AF）。现有证据表明，PFA 提供了一种安全、高效的房颤消融手术。在不同的 PFA 技术中，Pentaspline FARAPULSE 系统是使用和研究最为广泛的；然而，在工作流程、透视时间和病灶持久性方面存在显著差异。虽然诸如三维电解剖标测系统和心腔内超声心动图（ICE）等创新技术可以提高导管消融的手术精确度，但在全球许多电生理实验室，透视仍是指导Pentaspline PFA 的主要成像方式。这在成本、基础设施或培训方面存在限制而可能无法常规使用先进成像技术的中心尤其如此。

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本文总结了通用的实用考虑因素，并提出了一组专家开发的、主要基于透视的精炼工作流程。目标是为使用Pentaspline FARAPULSE PFA 系统进行房颤消融手术提供程序基础和实践指南。开发基于透视的实用指南将：（1）普及 PFA 技术的可及性，使其能在更广泛的临床环境中（包括那些没有心腔内超声心动图或三维标测支持的环境）安全有效地实施；（2）通过提供可复现的最佳实践减少手术异质性；（3）促进中心间有意义的程序疗效和安全性比较，有助于确定最优方法，并提高用于持续研究、注册研究和 PFA 技术真实世界性能监测的临床数据质量；（4）最终通过标准化、可及且循证的实践改善患者预后。非标准缩写和首字母缩略词3D三维 (three-dimensional)AF心房颤动 (atrial fibrillation)ICE心腔内超声心动图 (intracardiac echocardiography)LA左心房 (left atrium)LAAO左心耳封堵 (left atrial appendage occlusion)LAO左前斜位 (left anterior oblique)LSPV左上肺静脉 (left superior pulmonary vein)MI二尖瓣峡部 (mitral isthmus)PFA脉冲场消融 (pulsed field ablation)PV肺静脉 (pulmonary vein)PVI肺静脉隔离 (pulmonary vein isolation)PWI后壁隔离 (posterior wall isolation)RA右心房 (right atrium)RAO右前斜位 (right anterior oblique)RIPV右下肺静脉 (right inferior pulmonary vein)RSPV右上肺静脉 (right superior pulmonary vein)SVC上腔静脉 (superior vena cava)导管消融是治疗心房颤动（AF）最有效的节律控制策略·。肺静脉隔离（PVI）仍然是房颤消融的基石。热消融技术，例如三维（3D）标测引导的射频消融或基于冷冻球囊的 PVI，一直是房颤消融的既定方法。脉冲场消融（PFA）是一种主要利用非热能的消融技术，因其独特的生物物理学特性（如组织选择性和对邻近组织的保护）而最近被开发出来并引起了极大兴趣。表 S1 总结了目前热消融能量与 PFA 的比较。

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RF：射频，CB：冷冻球囊，LB：激光球囊，RFB：射频球囊，HIFU：高强度聚焦超声，PFA：脉冲场消融<on，GA：全身麻醉，AF：心房颤动<on，AKI：急性肾损伤现有的临床数据支持 PFA 提供了一种安全、高效的房颤消融手术，并能实现持久的 PVI。众多 PFA 导管、设计和发生器正在临床前和临床研究中接受研究或开发中。总之，当代 PFA 导管可分为（1）篮状/花状，（2）环状或圆形，以及（3）逐点聚焦或大接触面导管，发生器提供脉冲场或射频能量。表 S2 总结了不同的 PFA 系统，其中Pentaspline FARAPULSE PFA 系统是迄今为止使用和研究最多的。

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ACT：激活的氯甲磺酸7甲酯；DOACs：直接口服抗凝药；PVs：肺静脉；LA：左心房`；TEE：经食管超声心动图；TSP：房间隔穿刺；ICE：心内超声心动图。Pentaspline系统的导管操作可能不同于传统的逐点射频消融导管或冷冻球囊导管；具有不同尺寸和构型（例如，FARAPULSE 31/35 mm，篮状/花状）的消融导管在应对不同解剖结构和不同临床场景时需要不同的技术技巧。事实上，使用Pentaspline FARAPULSE PFA 系统的临床研究报告了不同的工作流程、手术和透视时间（例如，透视时间从 4 分钟到超过 20 分钟不等），重复消融研究的数据也显示 PVI 持久性在不同报告之间存在差异（63-96%）。使用Pentaspline FARAPULSE PFA系统的临床研究报告了差异化的操作流程、手术及透视时间（透视时间从4分钟到>20分钟不等），重复消融研究数据也显示PVI持久性在不同报告中存在差异（63%-96%）

开发基于透视的Pentaspline PFA实用指南的理由

  先进成像可及性的全球差异虽然诸如三维电解剖标测系统和心腔内超声心动图（ICE）等创新技术可以提高导管消融的手术精确度，但在全球许多电生理实验室，透视仍是指导Pentaspline PFA 的主要成像方式。这在成本、基础设施或培训方面存在限制而可能无法常规使用先进成像的中心尤其如此。  开发基于透视的Pentaspline PFA实用指南的目标开发实用的、基于透视的指南将：（1）普及 PFA 技术的可及性，使其能在更广泛的临床环境中（包括那些没有 ICE 或 3D 标测支持的环境）安全有效地实施；（2）通过提供可复现的最佳实践减少手术异质性；（3）促进中心间有意义的程序疗效和安全性比较，从而有助于确定最佳实践，并提高用于持续研究、注册研究和 PFA 技术真实世界监测的临床数据质量。因此，我们与一组国际专家合作，系统地、全面地回顾了该领域，并开发了一份实用文件来指导工作流程和临床实践，最终目标是促进消融手术并改善患者预后。  消融手术的国际差异为了给读者提供一个更平衡和更具全球相关性的视角，我们承认本文件反映了欧洲更常用的当前手术实践。术中 ICE、3D 标测和肺静脉（PV）造影的使用可能因地区不同而存在差异。在美国，ICE 常规使用，PV 造影较少使用，而 3D 电解剖标测常用于病灶可视化和追踪。  ICE的作用（在美国常规使用）ICE 是指导基于导管的心律失常消融的成像工具。ICE 允许实时成像心脏解剖结构，指导导管放置。使用 ICE 引导Pentaspline PFA 导管消融可以提高手术的安全性和精确度。使用 ICE 引导Pentaspline PFA 导管消融的概要包括以下内容：在适当的患者准备并获得股静脉通路后，ICE 导管通过股静脉插入并推进到右心房（RA）。ICE 导管通常放置在 RA 中进行实时成像。ICE 可以提供心脏结构的实时图像，包括 RA、房间隔、左心房（LA）、心耳、PV、心室、主动脉、瓣膜、心包以及鞘管/导丝/导管的位置。对于房间隔穿刺，ICE 提供实时可视化以引导穿刺，使房间隔穿刺针（或鞘管/导丝）与房间隔最佳对齐，避免针（或鞘管/导丝）对周围结构造成机械损伤。ICE 也可引导鞘管交换。对于导管定位，ICE 可以引导导管位置并确认Pentaspline PFA 导管的位置，并可视化和待消融组织的适当接触。对于手术监测，ICE 可以在整个手术过程中持续可视化导管和周围解剖结构，并检查并发症，如心包积液或血栓形成。  PFA手术的一般实用方面表 S3 总结了 PFA 的一般实用方面，包括：术前影像学检查、患者准备/镇静、腹股沟通路、抗凝、房间隔穿刺、解剖结构评估、鞘管交换/准备和操作，以及 PFA 消融方案。

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常规病例中的PFA手术步骤

  肺静脉造影（特别是在没有补充成像引导的情况下进行时）建议进行 PV 造影以进行基线解剖评估（例如，PV、PV 口、PV-心房连接部）（特别是在没有补充成像引导的情况下进行时）。成功完成房间隔穿刺后，将房间隔鞘管引入 LA，然后退出房间隔穿刺针和扩张器。可通过房间隔鞘管将多功能导管（6F）引入 LA 进行 PV 造影（图 1A，a 至 d）。侧位 PV 的常规投照体位是左前斜位（LAO）40°，间隔部 PV 是右前斜位（RAO）30°；对于同侧 PV，额外的不同体位造影（例如 LAO 40° RAO 30°）有助于更好地识别 PV 口和 PV 走行。

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图1. A, 脉冲场消融（PFA）常规病例操作步骤：肺静脉造影与鞘管交换a. 左上肺静脉（LSPV）造影b. 左下肺静脉（LIPV）造影c. 右下肺静脉（RIPV）造影d. 右上肺静脉（RSPV）造影e. 长导丝置于LSPV内，撤回穿间隔鞘管f. 沿导丝将FARADRIVE可调弯鞘管送入左心房（LA）

鞘管交换

PV 造影后，退出多功能导管，并通过房间隔鞘管将长导丝置于左上肺静脉（LSPV）（图 1A，e）。退出房间隔鞘管，使用沿导丝技术（over-the-wire）将其交换为 FARADRIVE 可调弯鞘管（图 1A，f），建议将 FARADRIVE 可调弯鞘管定位在 LA 或 LSPV 内。鞘管交换的一些技巧可能有帮助：（1）成像方式（ICE/经食道超声心动图、透视）可以引导和促进房间隔穿刺和鞘管交换，例如穿刺部位和对齐。（2）成功房间隔穿刺后，可使用房间隔扩张器/鞘管在通常置于 LSPV 的导丝保护下预扩张房间隔穿刺部位。（3）预扩房间隔穿刺部位后，使用沿导丝技术推进 FARADRIVE 可调弯鞘管。当通过房间隔穿刺部位时，适当地推进加上旋转 FARADRIVE 可调弯鞘管通常可以成功地将 FARADRIVE 可调弯鞘管送入 LA。  导管插入或交换期间防止空气进入FARADRIVE可调弯鞘管的一些有用技巧FARADRIVE 鞘管的半透明结构允许直接观察气泡，特别是在冲洗和导管交换期间。这种可见性有助于早期发现和清除空气，从而降低空气栓塞的风险——这是左心房手术中已知的并发症。将 FARADRIVE 可调弯鞘管定位在 LA 后，退出扩张器和导丝，随后轻柔而充分地抽吸以消除 FARADRIVE 可调弯鞘管中可能的空气，然后应使用肝素化盐水（20 mL/h）持续冲洗 FARADRIVE 可调弯鞘管。在将Pentaspline PFA 导管推进到 FARADRIVE 可调弯鞘管之前，应准备好并充分持续地用肝素化盐水冲洗。在将Pentaspline PFA 导管缓慢推进到 FARADRIVE 可调弯鞘管后（但在其从 FARADRIVE 可调弯鞘管出来之前），应密切观察是否有空气进入 FARADRIVE 可调弯鞘管，建议重复轻柔而充分地抽吸以消除 FARADRIVE 可调弯鞘管中潜在的空气。

当前的消融方案和PFA基PVI的示例

当前使用 FARAPULSE 系统的 PFA 消融剂量是所谓的每 PV 8 次应用方案，其细节在表 S3 中详述，并在图 1B, a 和 b 中说明。图 1C, a 至 d 显示了 PFA 基 PVI 的示例。顺时针消融顺序，即首先在 LSPV 开始消融，然后是左下 PV、右下 PV（RIPV）和右上 PV（RSPV），可以简化工作流程。目前正在研究不同的 PFA 剂量/方案。

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图1. B, 常规病例PFA操作步骤：每支肺静脉8次消融方案示意图白色箭头：Pentaspline PFA导管的电极臂

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图1.C, 常规病例PFA操作步骤：左上肺静脉隔离（PVI）示例：a. 基线造影：LSPVb. 篮状构型PFA导管于LSPV口部消融c. 同前位点消融d. 首次PFA后LSPV肺静脉电位消失

Pentaspline PFA导管构型的变化（篮状、花状、橄榄状）

最近的“橄榄研究”评估了“橄榄状”配置（旨在增强病灶连续性）对急性肺静脉隔离（PVI）持久性和心律失常复发的影响。该研究表明，在标准8次应用/肺静脉的协议基础上（使用仅透视的Pentaspline工作流程），额外添加两次橄榄状配置的PFA应用显著提高了PVI的持久性。然而，与常规方法相比，这尚未在中期随访中转化为心律失常复发的减少。值得注意的是，目前缺乏针对各种导管配置（如橄榄状、小篮状、篮状、大篮状、饼干状和花状）的标准化术语和明确定义。不同操作者和中心对这些配置的解释可能存在差异。尽管“橄榄研究”中的操作者经验丰富，但程序通常是在没有心腔内超声（ICE）或Pentaspline导管集成到三维标测系统的情况下进行的。因此，导管-组织接触无法直接评估。合理的推论是，在初始应用中实现充分接触可能减少或抵消额外橄榄状病灶的潜在益处，而其使用理论上可能增加不良事件（如溶血）的风险。

首次PFA应用前的注意事项

在首次 PFA 应用之前，（1）镇静（或全身麻醉）应充分，以尽量减少患者移动并防止在 PFA 应用期间不适；（2）由于已知的 PFA 诱导的迷走神经反应，建议放置 RV 导管用于备用起搏或预防性有效静脉注射阿托品（或格隆溴铵）；（3）应通过观察透视图像（或 ICE、3D 标测系统）和Pentaspline PFA 导管记录的电图来检查 PFA 导管的位置和组织贴近度。

当前消融方案详解

关于Pentaspline PFA 导管的选择，31 mm 可能是首选，除非 PV 或心房极大。（图 1D, a）显示 LSPV 的基线造影。图 1D, b 显示 PFA 导管在 LSPV 窦口处以篮状构型的第一透视位置（3 个花瓣向上/2 个花瓣向下）；在第一位置进行 2 次应用后，将 PFA 导管旋转到第二位置（2 个花瓣向上/3 个花瓣向下；图 1D, c）以篮状构型进行 2 次应用；在同一位置（2 个花瓣向上/3 个花瓣向下），将 PFA 导管从篮状构型转变为花状构型并进行 2 次应用（图 1D, d）；之后，将 PFA 导管旋转回第一位置（3 个花瓣向上/2 个花瓣向下）并进行 2 次应用（图 1D, e）。同样，左下 PV、RIPV、RSPV 的消融方案在图 S1-1、S1-2 和 S1-3 中说明。

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图1.D, 常规病例PFA操作步骤：左上肺静脉消融细节a. LSPV基线造影b. 第一位置消融（篮状构型，3电极臂向上/2向下）c. 第二位置消融（篮状构型，2电极臂向上/3向下）d. 同位置花状构型消融e. 回至第一位置花状构型消融

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图S1-1.常规<onal病例：LIPV的PFA程序步骤图

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S1-2.常规病例中PFA的手术步骤<conven：RIPV的PFA

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图S1-3.常规病例中PFA的手术步骤：<conventional case：RSPV的PFA

精简零交换房间隔穿刺、单鞘管PFA方法

这是一种替代的实用选择，提供了一种精简但同样有效的 PFA 基 PVI 方法。图 1E, a 显示直接使用包含（98 cm）房间隔穿刺针的可调弯 FARADRIVE 鞘管进行房间隔穿刺（或使用成像方式引导的导丝辅助房间隔穿刺技术）。成功房间隔穿刺后，将可调弯鞘管定位在 LA。然后在导丝（J 形软头）引导下，将Pentaspline PFA 导管通过可调弯鞘管推进到 LSPV。值得注意的是，在首次 PFA 应用前常规给予预防性静脉注射阿托品（或格隆溴铵）。图 1E, b 显示Pentaspline PFA 导管在篮状构型下定位在 LSPV 窦口处，并通过注射造影剂（或其他成像方式引导）确认。然后使用当前的 8 次应用 PFA 方案处理 LSPV。同样，左下 PV、RIPV、RSPV 的 PFA 在图 1E, c 至 e 中说明。

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图1.E, 常规病例PFA操作步骤：极简零交换穿间隔单鞘管PFA方案a. 影像引导下直接使用可调弯鞘管穿间隔b. LSPV消融c. LIPV消融d. RIPV消融e. RSPV消融CS：冠状窦；LAO：左前斜位；RAO：右前斜位

评估PentasplinePFA导管与PV的同轴性和接触

Pentaspline PFA 导管与 PV 的同轴性和接触对于获得最佳消融病灶组至关重要。通常，可以通过在固定的参考角度下比较基线 PV 造影来评估同轴性和接触。除透视引导外，还有其他方法评估同轴性和导管接触。结合 ICE 和 3D 电解剖标测系统可以提供导管-组织相互作用的实时可视化，这可能会改善病灶形成和手术结果。图 2A, a 和 b 显示在 RAO 30° 和 LAO 40° 的固定透视投影角度下进行 LSPV 的基线造影。

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图2. A，同轴性与接触：篮状构型。a. 基线右前斜位（RAO）LSPV造影b. 基线左前斜位（LAO）LSPV造影c. LAO位篮状构型消融LSPVd. RAO位篮状构型消融LSPV白色箭头：Pentaspline PFA导管电极臂在进行篮状构型 PFA 之前，将导管的位置与 LAO 40° 和 RAO 30° 投影下的基线 PV 造影进行比较。如图 2A, c 和 d 所示，导丝置于 LSPV 远端，PFA 导管以篮状构型由可调弯鞘管支撑直接位于 LSPV 窦口。导丝、PFA 导管和可调弯鞘管现在与 PV 的走行对齐。篮状构型下花瓣轻微的挤压征表明接触。在进行花状构型 PFA 之前，导管的位置也应与基线 PV 造影进行比较（图 2B, a 和 b）。在 LAO 40° 投影下评估 PFA 导管位置，本例显示导丝位于 LSPV 远端，花状构型的 PFA 导管覆盖了 LSPV 的窦口部分（图 2B, c）。花状构型下花瓣轻微的反弹征表明接触。

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图2.B，同轴性与与贴靠评估：花状构型。a. 基线LAO位LSPV造影b. 基线RAO位LSPV造影c. LAO位花状构型消融LSPVd. RAO位花状构型消融LSPV（非理想位置）e. RAO位理想同轴位置f. RAO位导管过度偏后（可能损伤左房后壁）白色箭头：Pentaspline PFA导管电极臂之后，在 RAO 30° 下评估同轴性，下图说明了此投影下的不同轴向图像。如图 2B, d 所示，与基线造影和同轴位置（图 2B, e）相比，PFA 导管位置更靠前，覆盖了左心耳基底部，未能充分贴合上 PV 窦口。如图 2B, f 所示，花状构型的 PFA 导管位置更靠后，覆盖了部分 LA 后壁，可能导致传导通道，从而引起消融后再发折返性房性心动过速。

PVI的验证

如图 S2 所示，在 5S 研究的初始阶段，PV 的电隔离首先由 FARAWAVE 消融导管记录（使用或不使用差异刺激手法），并使用 3D 高密度标测导管重新确认。在验证阶段，研究者发现使用两种导管（FARAWAVE 消融导管和 3D 高密度标测导管）验证 PV 电隔离具有高度一致性。因此，为了简化工作流程并避免通过鞘管进行多次导管交换，仅使用 FARAWAVE 消融导管验证 PVI 似乎是合理的。

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图S2.使用Pentaspline PFA导管验证肺静脉隔离（PVI）我们承认在房颤消融手术中确认传入和传出阻滞以确保完全 PVI 的重要性。2024 年关于房颤导管和外科消融的专家共识声明强调，PVI 的终点是实现 PV 与 LA 之间的电学断开，这可以通过记录没有从 LA 到 PV 的波前传播（传入阻滞）和没有从 PV 到 LA 的传播（传出阻滞）来验证。

PFA用于共同肺静脉干

共同主干肺静脉作为一种解剖变异并不罕见，使用单次发射设备（如冷冻球囊）进行PVI隔离时可能面临挑战，尤其是在患者存在超大共同主干的情况下。鉴于PFA导管（FARAWAVE 31mm或35mm）提供不同尺寸，使用当前PFA导管处理共同主干肺静脉可能比其他单次发射设备更具优势。图S3-1显示一名患者左共同肺静脉（LCPV）直径为24mm（图S3-1A-B），选择31mm PFA导管进行治疗。图S3-1C-D表明，无论是在篮状还是花状配置下，PFA导管都能覆盖共同主干的口部区域。类似地，图S3-2显示由于共同主干较大，使用35mm PFA导管处理LCPV。

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图S3-1.共同肺静脉干的PFA：使用31mm FARAPULSE导管LCPV：左共同肺静脉。

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图S3-2.E共同肺静脉干的PFA：使用35mm FARAPULSE导管

PFA用于顶部肺静脉

顶部肺静脉是一种罕见的解剖变异，可能导致触发房颤（AF）的异位活动。使用传统能量源时，顶部肺静脉的存在和隔离可能因尺寸小和非典型解剖位置而增加程序复杂性。图S4展示了在篮状或花状配置下使用Pentaspline PFA导管消融顶部肺静脉的可行性。主要挑战可能在于识别顶部肺静脉（或其他变异），尤其是在未进行术前成像且选择性进行肺静脉造影的情况下。

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图S4. 肺静脉顶部的PFAA: 花篮状姿势在肺静脉顶部放电 x2 B: 花状姿势在肺静脉顶部放电 x2 C: 花状姿势在肺静脉顶部放电 x2

PFA花瓣位于PV内或花瓣过近

在通过操作导管和鞘管进入目标 PV 时，由于空间限制，PFA 导管的花瓣可能部分位于 PV 内。在这种情况下，不应进行 PFA，因为窦口水平的 PVI 应是目标，并且 PFA 可能会因为花瓣/电极接触而自动中断。这种情况的简单解决方案是轻柔旋转导管，使花瓣移出 PV。如图 3A 所示，PFA 导管的 1 个花瓣位于 RIPV 内。只要 PV 和可调弯鞘管之间有空间容纳 PFA 导管，轻柔旋转 PFA 导管即可使花瓣滑出 RIPV（图 3B 和 C），之后，轻柔推进 PFA 导管和可调弯鞘管可以优化电极-组织接触（图 3D）。随后，如果同轴性满意，可以进行 PFA 应用。

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图3. PFA电极臂进入肺静脉内或间距过近的解决方案：旋转调整法。A至D图中，黄色星号：旋转导管使1个电极臂从肺静脉内移至外。E和F图中，黄色星号：分离2个过近电极臂并从肺静脉内移至外。类似地，如图 3E 所示，PFA 导管的 2 个花瓣过近且位于 RSPV 内，并且由于 2 个 PFA 花瓣的接近性，PFA 应用自动中断。然后稍微回撤可调弯鞘管，轻柔旋转 PFA 导管使 2 个花瓣滑出 RSPV，然后轻柔推进 PFA 导管和可调弯鞘管可以优化电极-组织接触（图 3F 至 H）。检查同轴性后，可以进行 PFA 应用。在某些情况下，在应用后，由于膈肌收缩（特别是在深度镇静下），可以看到 1 个和 2 个花瓣移位进入 PV。应用后常规透视有助于观察此情况。在可调弯鞘管上施加较小的反作用力以及将鞘管调整到房间隔穿刺水平可能有助于缓解此问题。

植入心脏电子装置患者的PFA

植入心脏电子设备（CIEDs）的患者在心腔内有电极导线，导管操作的关键是避免消融程序相关材料影响这些电极导线的位置，特别是在房间隔穿刺时，需仔细操作穿刺鞘以避免与电极导线缠绕。建议在术前检查CIEDs。成功经间隔穿刺后，如常规病例一样进行肺静脉造影。随后，使用上述8次应用PFA消融方案（图S5，A-D）处理肺静脉。在PFA应用期间，应确保设备功能不受影响（图S5，E），且消融后导线位置不会移位。最近一项观察性研究已探讨了CIED患者PFA的可行性。

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图S5.存在心脏植入式电子设备（CIED）时进行PVI的PFA

存在房间隔缺损封堵器时的PFA

植入的房间隔缺损（ASD）封堵器通常增加了房间隔穿刺的难度，穿刺点一般选择在封堵器边缘区域。考虑到可转向FARADRIVE鞘管的直径（外径16.8F），强烈建议使用额外成像模式（如经食管超声心动图TEE或心腔内超声ICE）指导房间隔穿刺。

植入左心耳封堵器或左心耳夹患者的PFA

对于植入LAAO进行AF消融的患者，需注意PFA电极在PFA放电前应避免直接接触LAAO，因为电极与LAAO的直接接触可能触发安全警告系统并阻止PFA放电。这种因电极直接接触而导致的放电禁止理论上在盘式LAAO患者中更常见。图S6-1显示在植入盘式LAAO的患者中进行基于PFA的PVI，电极与LAAO的直接接触中断了PFA应用，因此建议旋转或变换PFA导管以避免直接接触。左心耳夹（LAA AtriClip）是一种心外膜左心耳封堵装置，在基于心内膜PFA的PVI程序中，PFA电极与心外膜LAA AtriClip之间无直接接触。图S6-2显示在植入LAA AtriClip的患者中进行基于PFA的PVI，尽管在心内膜PFA程序中PFA与心外膜LAA AtriClip之间距离极小（无直接接触），但PFA应用未中断，最终成功隔离肺静脉。

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图S6-1.存在左心耳封堵器（LAAO）时进行PVI的PFA

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图S6-2.存在左心耳夹（LAA AtriClip）时在左心耳夹附近对左上肺静脉（LSPV）进行PFA

PFA联合LAAO

联合 PFA 基 PVI 和 LAAO 是一种不断发展的方法，用于管理房颤患者，特别是那些也符合 LAAO 指征的患者。这种联合手术的目标是在一次手术中同时实现节律控制和卒中预防。使用 PFA 联合 LAAO 可能比传统的热消融能量更有优势，例如产生更少的水肿并降低 LAAO 不完全的机会。图 4 显示了 PFA 基 PVI 联合 LAAO 的实用方法（3 个步骤）。

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图4. PFA联合左心耳封堵器（LAAO）：肺静脉隔离与LAAO同期操作。A，右上肺静脉（RSPV）血管造影。B，右下肺静脉（RIPV）血管造影。C，左上肺静脉（LSPV）血管造影。D，左下肺静脉（LIPV）血管造影。E，篮式位PFA PVI。F，花式位PFA PVI。G，左心耳（LAA）血管造影。H，经食管超声心动图（TEE）与荧光镜引导下的LAAO。I，成功实施的LAAO术式。

PV外靶点的PFA（安全性与有效性）

当前Pentaspline PFA主要用于初始PVI。以下部分涉及使用PFA处理非PV靶点的可能性，需注意这些属于Pentaspline PFA导管的超说明书使用（off-label use），仅描述其在标测（如使用差异起搏或3D标测系统）和消融PFA基PVI后术中出现临床相关心律失常的可行性。决策应基于临床判断和现有数据（包括并发症风险及个体情况）。PFA对非PV靶点的优越性仍有待研究。相较于射频消融，PFA对非PV靶点的安全性和病灶持久性仍需进一步验证。图5显示PFA终止左房顶部依赖型心房扑动的可行性。本例患者在PFA基PVI后自发诱发持续性房扑。冠状窦远端（distal CS）或近端（proximal CS）拖带效果不佳；但使用花状构型PFA导管在左房顶部拖带显示起搏后间期（PPI）等于心动过速周期，且花状导管在左房顶部记录到舒张期心房电位，符合顶部依赖型非典型左房扑动。PFA应用（花状构型）直接终止心动过速转为窦律，PFA导管记录的局部电位在窦律下呈现双电位。

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图5.Pentaspline PFA导管消融左房顶部依赖性房扑。a. PFA导管定位于左房顶部b. PFA后房颤转为房扑，标测证实为顶部依赖性；PFA消融终止房扑转为窦律（局部双电位由黄色星号标记）白色箭头：PFA导管；CS：冠状窦

后壁隔离的PFA

左房后壁毗邻肺静脉。该区域是异位电活动的来源，可触发或维持房颤。此外，后壁的结构重构和纤维化也被认为具有致心律失常性。在持续性房颤病例中，后壁隔离（PWI）可同时处理触发机制和基质问题。近期随机试验的汇总分析显示，在持续性房颤（非阵发性房颤）中，PVI基础上增加PWI可提高无复发率，但其获益仍因患者个体差异和消融方法而异。使用Pentaspline PFA导管进行PWI通常采用花状构式（导丝回撤），从左肺静脉到右肺静脉顺时针旋转逐点（重叠）进行，或从右肺静脉到左肺静脉逆时针旋转（图6）。每个位点应用成对/双次PFA以增强有效性和持久性。应用次数取决于操作者判断和后壁大小，但建议在联合PFA基PVI时限制次数（例如20次）。

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图6.6. 透视引导下Pentaspline PFA导管行左房后壁隔离（PWI）。为达成PWI，PFA在花状构型下（蓝色圆圈覆盖区）逐点重叠消融，连接肺静脉隔离（红色圆圈）形成的损伤带

二尖瓣峡部消融的PFA

二尖瓣峡部（MI）消融通常采用花状构式（导丝回撤）逐点应用，从二尖瓣环延伸至左下肺静脉，通过不同投影的透视解剖引导，或结合3D CT重建（图S7-1）。每个位点应用成对/双次PFA以增强效果。应用次数取决于操作者判断和MI长度，但建议在联合PFA基PVI时限制次数（例如14次）。

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图S7-1.透视和三维CT整合引导下的Pentaspline PFA二尖瓣峡部消融(A)左前斜支30°视角；(B)左前斜支30°视角结合计算机断层扫描重建图像。Pentaspline导管以花形结构定位于二尖瓣峡部。红色箭头指示不同操作位置，每次导管从冠状窦推进至左下肺静脉后需调整导管位置。MI阻滞可通过左心耳起搏（Pentaspline导管）时冠状窦十极导管出现近端向远端传导，以及左房前壁差异起搏时传导至冠状窦近端时间缩短来确认（图S7-2）。

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图S7-2.二尖瓣峡部PFA后使用差异起搏确认阻滞(A)前壁起搏时的前后位CT重建图像。<on>(B)左心耳起搏时的前后位CT重建图像。<cD>（C，D）在两次不同电位间隔（40毫秒）的<al>起搏过程中，电流向冠状窦的离心式<va<on>传导路径，证实了完全性阻滞。注：CS 1-2表示远端冠状窦，CS 3-4表示近端冠状窦。注：已获得二次使用授权。实践经验表明，Pentaspline PFA导管的小球构式（small-ball configuration）可用于前MI消融。该构式可能改善病灶形成并增强不同解剖场景下的导管稳定性。但仍需更多研究证实这些优势并优化手术效果。使用3D标测系统时，MI阻滞可通过低电压区（瘢痕）和消融后冠状窦近端起搏时的尾头端传导激活顺序验证（图S7-3）。Faraview系统（波士顿科学）的使用将极大促进此操作。

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图S7-3.二尖瓣峡部PFA后使用三维电压图和激动图确认阻滞(A)左心房侧视图显示脉冲场消融术（PFA）前的对比图像，(B)术后即刻的低电压区域分布于目标基底（后壁及二尖瓣峡部）。(C)通过中远端冠状窦起搏后的消融<va<on map>区域显示：电极波束在心肌梗死处受阻，并<on从后壁向左房前壁呈顺时针方向推进。注：已获得二次使用授权。关于二尖瓣峡部消融的潜在并发症，需特别注意邻近消融区的回旋支冠状动脉痉挛风险。预防性静脉使用硝酸异山梨酯可降低此风险。

三尖瓣峡部依赖型典型右房扑动的PFA

图7A-F展示PFA终止典型心房扑动的可行性。花状构式PFA导管置于三尖瓣峡部（CTI）（图7E-F），此处拖带显示PPI等于心动过速周期（图7A），证实为CTI依赖型典型房扑。CTI处PFA应用前给予硝酸甘油，应用后房扑终止转为窦律（图7B），冠状窦近端起搏显示双心房电位（图7C）。12导联心电图显示CTI处PFA应用期间或之后无ST段抬高（图7D；患者出院前接受48小时持续心电图监测）。

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图7. Pentaspline PFA导管消融三尖瓣峡部依赖性典型房扑。a. PVI后房颤转为房扑，拖带标测证实为三尖瓣峡部（CTI）依赖性b. 预防性给予硝酸甘油后，CTI处PFA终止房扑c. CTI处拖带显示双房电位d. CTI消融后无ST段抬高e. RAO位花状构型导管定位于CTIf. LAO位花状构型导管定位于CTICS：冠状窦使用PFA进行冠状动脉消融术时，潜在的冠状动脉痉挛风险仍需警惕，尤其是当PFA涉及或靠近冠状动脉时。其机制可能源于PFA对平滑肌细胞或血管内皮的直接局部电效应，以及/或对PFA的血管收缩反应。安全措施包括优化PFA设置参数、预防性给予硝酸甘油等血管扩张剂，以及密切监测以早期发现冠状动脉痉挛或其他异常迹象。目前尚未确定最佳给药方案：最新研究表明，在PFA术前静脉推注3毫克硝酸甘油、术中每2分钟推注2毫克，术后再次推注2毫克，可有效预防冠状动脉痉挛。术中患者还会根据血压情况分1-3次给予肾上腺素(0.3±0.2毫克）。需要进一步研究评估PFA与传统消融能量对冠状动脉的急性及长期影响。

上腔静脉（或永存左上腔静脉）隔离的PFA

图S8展示使用Pentaspline PFA导管隔离上腔静脉（SVC）的可行性。术中观察到PVI后仍由SVC触发的可重复自发性异位房性活动诱发房颤。通过观察PFA导管在左右心房不同位置记录的局部电位，最早异位房性活动被确认起源于SVC（图S8A,D）。篮状构式PFA导管置于右房-SVC交界处的SVC侧，PFA应用直接消除SVC起源的异位活动（图S8B,C）。PFA后患者出现交界性心律，可能由迷走反应引起（或其他原因如窦房结顿抑）。等待期后窦律恢复，无异位活动或房颤（图S8E）。

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图S8. Pentaspline PFA用于上腔静脉（SVC）隔离A: 电图：Pentaspline PFA导管定位于右心房（RA）-上腔静脉（SVC）交界处，可重复观察到来自SVC的最早激动。B: 第一次PFA放电。C: PFA后，观察到SVC电位消失，不再有SVC激动，持续的逸搏心律。D: Pentaspline PFA导管的透视位置。E: 恢复窦性心律（心电图速度50mm/s）。近期研究进一步报道了PentasplinePFA导管SVC隔离的可行性和安全性。所有患者均成功实现SVC电隔离，平均PFA应用次数6±1次，4.7%发生短暂高度窦房结功能障碍（SND），1.9%发生短暂房室传导阻滞（AVB）。无膈神经麻痹发生，植入心脏电子装置患者无ICD或起搏器功能障碍。其他关于PentasplinePFA导管隔离SVC或永存左上腔静脉的报告也已发表。虽然临床数据仍在积累中，但需要进一步研究评估SVC（或永存左上腔静脉）PFA隔离的安全性、有效性以及对房颤患者临床结局的额外获益。

右房起源房性心动过速的PFA

PFA可用于治疗起源于右房的局灶性或折返性心律失常。相较于传统热消融能量，PFA可形成有效、心肌选择性透壁病灶，同时最小化对邻近结构的损伤。图S9展示一例既往射频消融失败的右房房速经PentasplinePFA导管消融终止的病例。图S9-A1显示右房基线电压图，可见右心耳至侧壁因既往消融形成的低电压区。图S9-A2显示心动过速时右房中侧壁最早心房激动点。图S9-A3显示在透视整合CT成像引导下，PentasplinePFA导管定位于靶点。图S9B显示首次PFA应用后右房房速终止转为窦律。共应用6组成对PFA后，消融后电压图显示靶点均质化（图S9-A4）。手术无传导系统障碍、膈神经麻痹或ST-T改变等并发症。

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图 S9. Pentaspline PFA用于右心房（RA）心动过速已有病例报告成功消融右房挑战性区域的房速，包括：(1)右心耳基底部，(2)SVC与右房交界区（窦房结外侧伴膈神经夺获），(3)界嵴中上部（伴膈神经夺获），以及关键峡部位于右房游离壁的大折返性右房房速。尽管初步报告结果乐观，但仍需更多数据进一步评估安全性、PFA病灶持久性及预防心律失常复发的长期疗效。

潜在并发症或不良事件及处理

MANIFEST-17K注册研究是一项全球多中心研究，包括17,642例连续未选择的AF患者，在常规临床实践中进行批准后Pentaspline PFA。这是迄今为止规模最大的PFA临床研究（106个中心，413名操作者，17,642例患者），主要不良事件率为0.98%，包括0.36%心包填塞、0.12%卒中、0.14%冠脉痉挛、0.3%血管并发症和0.03%溶血相关肾衰竭。未观察到食管瘘或运动障碍、肺静脉狭窄或持续性膈神经损伤。该研究死亡率为0.03%（n=5，其中两例死亡归因于心包填塞后心源性休克和术后失代偿性心力衰竭，其余三例被认为与程序无关）。  心包填塞术中PFA相关心包填塞通常与导管/鞘管/导丝的过度操作或房间隔穿刺相关。使用先前已变硬的直导丝引导PFA导管易导致穿孔引起心包填塞，改用J形软头导丝可降低此风险。关键步骤（如房间隔穿刺）使用超声或透视等成像辅助或引导、围手术期密切监测以及及时发现和处理心包积液或心包填塞至关重要。若确认心包填塞，应立即在透视或超声引导下进行心包穿刺引流。在大多数情况下，经良好处理后无需开胸手术。  血栓栓塞血栓栓塞可能由预先存在的腔内血栓、程序材料相关血栓或空气栓塞引起。为预防血栓栓塞并发症，应在术前、术中和术后给予抗凝治疗。所有患者在术前应排除腔内血栓。术中抗凝应充分（目标ACT 300-350秒）。术后3-5小时应重新开始抗凝。延长程序或过度复杂程序也可能增加血栓栓塞风险。空气栓塞通常是由于操作不慎或导管快速回撤导致鞘管内负压引起。建议常规使用肝素化盐水冲洗鞘管/导管，避免负压，并在肺静脉造影和导管更换/移除时充分回撤和冲洗导管。  冠脉痉挛用于肺静脉隔离（PVI）或肺静脉外消融（PWI）的PFA通常不会引起冠脉痉挛，因为PFA远离冠状动脉。然而，在PFA应用于冠脉邻近部位（如二尖瓣峡部和三尖瓣峡部）时，应高度警惕严重冠脉痉挛（或其他异常）的风险。预防策略（硝酸甘油给药）已在前述部分讨论。如果PFA程序期间检测到ECG异常（如ST段抬高），并排除空气栓塞等其他原因，应立即进行冠脉造影以确认冠脉痉挛，冠脉内注射硝酸甘油可缓解痉挛，避免进展为房室传导阻滞或心室颤动等更严重后果。  血管（穿刺部位）并发症除提高操作者穿刺技能外，以下技巧可能有助于降低血管并发症风险：1)减少穿刺次数；2)血管超声辅助穿刺；3)术后卧床休息和血管压迫/闭合选项（包括绷带/“8字形缝合”或血管闭合系统），最终使用沙袋进行额外压迫。  溶血相关肾衰竭溶血相关肾衰竭是AF消融的罕见并发症（MANIFEST-17K研究报告为0.03%）。发生溶血相关肾衰竭的患者均为持续性AF患者，并接受了广泛的PFA，总PFA放电次数（N=143±27）。所有这些患者在补液和短期血液透析治疗后均改善并恢复正常肾功能。PFA后的溶血受电场强度、应用次数、基线肾功能、导管-组织接触和围手术期补液等因素影响。有效管理包括术前肾脏评估、谨慎控制消融参数（如应用次数、电极-组织接触等）、围手术期补液以及监测溶血和肾脏标志物以最小化并发症。未来研究应通过改进导管设计、优化能量输送和增强可视化工具（确保有效组织接触并在肺静脉外实现更安全的消融）来提升PFA安全性和有效性。建立标准化协议和临床指南也将对减少不良事件至关重要。尽管PFA是AF消融的一种有前景的高效模式，但对溶血和潜在急性肾损伤（AKI）的警惕至关重要。通过持续创新和循证实践，其益处可最大化，以改善患者结局和安全性。  膈神经麻痹在MANIFEST-17K研究中，未报告持续性膈神经“损伤/麻痹”，但报告了11例患者（0.06%）出现短暂性膈神经“麻痹”（stunning），均在程序内或术后第一天完全恢复。短暂性膈神经“麻痹”（stunning）是PFA的潜在不良事件，通常是意外电刺激/捕获膈神经的结果（尤其当PFA在膈神经附近进行时）。虽然它通常是暂时的，在短时间内自行缓解而无长期后果，但通常通过监测患者管理，无需呼吸支持等特定干预。  迷走反射迷走反射是PFA用于AF的常见、多短暂性不良事件，由PFA放电刺激自主神经引起，发生率约30-60%，在左侧肺静脉PFA时最常见。建议使用阿托品（预防性或治疗性，定制剂量0.3mg-1 mg静脉注射，必要时重复）或格隆溴铵，和/或放置右心室电极作为严重心动过缓时的备用起搏。最近一项前瞻性研究纳入141例首次使用Farapulse™系统进行PVI的患者，发现预防性静脉给予格隆溴铵（0.2 mg）显著降低了迷走反应（包括窦性心动过缓、心脏停搏和房室传导阻滞）的发生率。阿托品或格隆溴铵的最佳给药方案尚未确定，剂量应根据机构协议和个体患者定制。

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图8. PFA潜在并发症及预防策略主要并发症包括心脏压塞、卒中/血栓事件、迷走反射、冠脉痉挛、穿刺点并发症、溶血性肾衰竭、心包炎及短暂膈神经损伤

Pentaspline PFA在再次手术中的应用考量

Pentaspline PFA主要用于初始PVI。再次消融可能面临挑战，如瘢痕形成和需要在PV外消融。PFA凭借其独特的能量特性，在再次手术中可能具备潜在优势，例如降低周围组织热损伤风险，提高成功隔离的可能性。但需谨慎注意超说明书使用，应进行全面的患者评估并考虑现有证据。

发展方向

当前，PFA程序期间需要深度镇静或全身麻醉。随着从微秒到纳秒脉冲电场的发展，由于PFA期间对周围肌肉和神经刺激的减少，可能不再需要深度镇静或全身麻醉。导管设计的进一步优化可聚焦于靶向部位的能量输送，减少PFA对血池的不良影响。将PFA集成到三维标测模式可实现电解剖和导管位置的可视化，可能进一步提升程序效率、增加病灶持久性并减少透视时间甚至省略透视。不同部位/结构的最佳PFA剂量/设置仍有待研究。

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总结

本文核心信息总结于图S11。大量证据支持PFA的有效性和安全性。多种PFA系统正处于临床前和临床研究阶段，其中Pentaspline PFA系统应用最广泛。本报告提出由专家组制定的精炼工作流程和实践方案，为使用Pentaspline PFA系统的房颤消融建立手术基础。

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下载链接：2025年国际专家实用指南：2025 International Expert Practical Guide on the Use of the Pentaspline Pulsed Field Ablation System in Atrial Fibrillation Ablation Procedures.pdf指南补充文件：circae-2025-013977-s01.pdf参考文献：Chen S, Narayan SM, Boveda S, et al. 2025 International Expert Practical Guide on the Use of the Pentaspline Pulsed Field Ablation System in Atrial Fibrillation Ablation Procedures. Circ Arrhythm Electrophysiol. Published online July 31, 2025. doi:10.1161/CIRCEP.125.013977                                                                                                                   

整理 ：倪薇

编校 ：王明谨

审核 ：赵司煜

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